﻿<!DOCTYPE html PUBLIC "-//W3C//DTD XHTML 1.0 Transitional//EN" "http://www.w3.org/TR/xhtml1/DTD/xhtml1-transitional.dtd">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head>
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=UTF-8" />
<title>Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất</title>
</head>

<body topmargin="0" rightmargin="0" leftmargin="0" bottommargin="0">
<div>
  <table width="650" border="0">
    <tr>
        <td colspan="2" style="text-align:right">Mẫu số : </td>
    </tr>
    <tr>
      <td colspan="2" style="text-align:center; font-size: 17px; font-weight: bold; width: 100%">
        CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM<br/>      </td>
    </tr>
    <tr>
      <td colspan="2"><div align="center">Độc lập - Tự do - Hạnh phúc <hr width="150" align="center" size="1"/></div></td>
    </tr>
    <tr>
      <td colspan="2"><div style="text-align: center;  font-size: 18px; font-weight: bold">BẢN KHAI CÁ NHÂN</div></td>
    </tr>
    <tr>
      <td colspan="2" style="height: 306px">        <div style="text-align: left; font-size: 16px">
            <strong>I. Người tham gia kháng chiến :
                <br />
            </strong>
            <br />
            &nbsp;- Họ và tên : #P1# &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;    Năm sinh : #P2#<br />
            &nbsp;-
            Nguyên quán : #P3#<br />
            &nbsp;-
            Trú quán : #P4#<br />
            &nbsp;-
            Điện thoại : #P5#<br />
            &nbsp;-
            Nhập ngũ tham gia kháng chiến ngày : #P6#
            <br />
            &nbsp;-
            Cơ quan đơn vị,chức vụ khi ở chiến trường : #P7#<br />
            &nbsp;- Thời gian ở chiến trường từ ngày : #P8# đến ngày #P9#<br />
            &nbsp;- Địa bàn hoạt động : #P10#<br />
            &nbsp;- Bệnh tật do nhiễm chất độc hóa học,khả năng lao động : #P11#<br />
            &nbsp;- Tình trạng bản thân hiện nay (vô sinh, không có vợ hoặc chồng, đã có con
            trước khi tham gia kháng chiến sau khi về địa phương không sinh con được) : #P12#<br />
            <br />
          <strong>II. Con đẻ người tham gia kháng chiến :<br />
          </strong>- Họ và tên,năm sinh,tình trạng dị tật,khả năng tự lực được trong sinh hoạt&nbsp;:
            #P13#<br />
            </div>      </td>
    </tr>
    <tr>
        <td style="text-align: center; width: 60%">&nbsp;</td>
        <td style="text-align: center; width:40%; vertical-align: top">            <br />      </td>
    </tr>
    <tr>
        <td style="text-align: center; width: 60%">&nbsp;</td>
    <td style="text-align: center; width:40%; vertical-align: top">&nbsp;</td>
    </tr>
    <tr>
        <td style="text-align: center; width: 60%">            
          <strong>Xác nhận của UBND Thành Phố Vũng Tàu <br/>
          </strong>
                Nội dung bản khai và chữ ký của ông bà <b>#P1#</b> là đúng s&#7921; th&#7853;t.<br />
                <span style="text-align:center"><b>TM.UBND</b><br/>
                <b>Chủ tịch</b> </span></td>
    <td style="text-align: center; width:40%; vertical-align: top">TP. Vũng Tàu , #P15# <br />
      <strong>Người khai ký tên<br />
      </strong>(ghi rõ họ và tên)</td>
    </tr>
    <tr>
        <td style="text-align:center">&nbsp;</td>
    <td style="text-align: center; width:40%; vertical-align: top">&nbsp;</td>
    </tr>
  </table>
</div>
</body>
</html>
